2004年11月16日1330時(shí),大連新海航運(yùn)有限責(zé)任公司所屬客貨滾“遼海”輪在大連港三山島附近海域突發(fā)火災(zāi),在各有關(guān)單位的大力支持和配合下,成功救起了遇險(xiǎn)的全部291名旅客和49名船員,并將失火船及時(shí)拖離港口主航道至安全水域,確保難船不爆不沉,也未造成海域污染,使事故造成的損失減少到最低程度。

事故發(fā)生后交通部立即成立了聯(lián)合調(diào)查組,調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了認(rèn)真勘驗(yàn),對(duì)事故發(fā)生原因進(jìn)行全面調(diào)查,現(xiàn)將調(diào)查情況匯報(bào)如下:

一、“遼海”輪船舶情況

船舶種類:   客滾船            船籍港:  大連

總長(zhǎng):          115. 63米         船寬:    21.00米

型深:          6.00米             總噸:    8575.00 

凈噸:          4459.00          空載吃水:   2.950米

滿載吃水:    4.510米         空載排水量: 3623.1噸

滿載排水量: 6173.40噸      建造日期: 1990.3.26

建造地點(diǎn): 日本岡山縣倉(cāng)敷市佐野安船廠

主機(jī)類型: BPC2-6L柴油機(jī)  雙主機(jī)、雙槳(CPP)、雙舵

額定功率:  4410 X 2千瓦    額定轉(zhuǎn)速:520轉(zhuǎn)/分  

發(fā)電機(jī)組:  三臺(tái)柴油發(fā)電機(jī)組  艏側(cè)推:  一臺(tái)

航區(qū): 近海                

船舶所有人: 大連新海航運(yùn)有限公司

船舶經(jīng)營(yíng)人: 大連航運(yùn)集團(tuán)大連海運(yùn)總公司

(一)船舶基本結(jié)構(gòu)

“遼海”輪設(shè)有兩層汽車甲板,C甲板為上層汽車甲板,其兩舷側(cè)開敞;D甲板為下層汽車甲板,全封閉結(jié)構(gòu),并前后設(shè)有艏艉門。C、D甲板之間設(shè)有液壓升降斜坡道,供車輛上下。

C甲板以上的B、A甲板為旅客艙室。

駕駛甲板上設(shè)有駕駛臺(tái)及部分船員居住艙室。

D甲板以下為船舶機(jī)艙處所等。

(二)船舶消防設(shè)備

1.水滅火系統(tǒng)

(1)該輪有消防泵3臺(tái):

型號(hào)             排量(M3/H)   壓頭(MPa)   配置位置

HLY-25M      25.00            0.63           主機(jī)間

RU-140J       50.00            0.63          主機(jī)間

RU-200J       60.00            0.63          主機(jī)間

(2)應(yīng)急消防泵1臺(tái):

 2000年初次檢驗(yàn)時(shí)按1992技術(shù)法規(guī)要求,考慮到三臺(tái)消防泵已安置在主機(jī)間,加設(shè)此泵于舵機(jī)間,由人工就地啟動(dòng),柴油機(jī)驅(qū)動(dòng)

(3)水霧噴淋泵1臺(tái): 排量270立方米/時(shí)

2.固定滅火系統(tǒng)

(1)壓力水霧噴淋滅火系統(tǒng)(水驅(qū)動(dòng)) 

保護(hù)處所:車輛艙。C層甲板汽車艙設(shè)有5個(gè)分區(qū),由五個(gè)控制閥分別控制; D層甲板汽車艙設(shè)有7個(gè)分區(qū),由7個(gè)控制閥分別控制。

控制裝置:水霧噴淋泵在駕駛臺(tái)、水霧噴淋控制閥站設(shè)有遙控裝置,機(jī)艙設(shè)有就地控制裝置。消防泵在駕駛臺(tái)設(shè)有遙控裝置,機(jī)艙設(shè)有就地控制裝置。其駕駛臺(tái)的遙控電氣回路經(jīng)C層甲板汽車艙布置。

(2)固定式1301鹵化物滅火系統(tǒng)(氣體驅(qū)動(dòng))   

保護(hù)處所:主機(jī)艙及柴油發(fā)電機(jī)處所。全船共13只1301鹵化物存儲(chǔ)瓶配置于保護(hù)處所,釋放控制站設(shè)于駕駛臺(tái)。

3.其他滅火器材: 手提式泡沫滅火器86個(gè),舟車式泡沫滅火器4個(gè)(130升容量的1個(gè),45升容量的3個(gè)),消防員裝備2套。

4.固定式探火/失火報(bào)警系統(tǒng)

感溫式探火報(bào)警系統(tǒng)用于車輛艙(僅D層車輛甲板)、客房、舵機(jī)間、集控室、機(jī)艙的失火探測(cè)。感煙式探火報(bào)警系統(tǒng)用于保護(hù)客艙走廊、機(jī)艙。探火報(bào)警系統(tǒng)報(bào)警盤安裝于駕駛臺(tái)。手動(dòng)報(bào)警按鈕分布于C層甲板車輛艙、客艙走廊、船員走廊、機(jī)艙、駕駛臺(tái)。

2004年11月12日,中國(guó)船級(jí)社大連國(guó)內(nèi)船舶檢驗(yàn)中心對(duì)“遼海”進(jìn)行了換證檢驗(yàn)和塢內(nèi)檢驗(yàn)。查明該船安全設(shè)備、船舶結(jié)構(gòu)、機(jī)械及電氣設(shè)備和無(wú)線電通訊導(dǎo)航設(shè)備均符合相應(yīng)的法規(guī)/規(guī)程的要求,認(rèn)定該船處于適航狀態(tài),簽發(fā)了《海上客船適航證書》。

(三)船舶救生系統(tǒng)

封閉式機(jī)動(dòng)救生艇左右舷各一艘,定員25人,為重力倒臂式降落裝置。開敞式機(jī)動(dòng)救助艇一艘,定員6人,設(shè)置于艇甲板左舷前部。氣脹式救生筏共27個(gè),每筏定員25人。右舷15個(gè),左舷12個(gè)。氣脹式救生滑梯2具,設(shè)置于右舷駕駛甲板處。手提式拋繩器4具。救生圈共12個(gè),救生衣: 成人型共666個(gè),兒童型共30個(gè)。

(四)船舶積載及綁扎系固、固定壓載情況

1.車輛甲板載車情況

該航次共載汽車79輛,分別裝載于該輪車輛艙的C、D二層甲板。C層車輛甲板:共38 輛;D層車輛甲板:共 41輛。

2.車輛綁扎系固情況

半掛車(12 - 16噸以下貨車)、半掛雙橋車(5 –12噸貨車)用四根固定鏈條八字型緊固和木楔制動(dòng),單車(5噸以下貨車)以二根鏈條八字型緊固和木楔制動(dòng),轎車四輪用木楔制動(dòng)。事后現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)該輪本事故航次的車輛因綁扎系固原因而發(fā)生傾斜、移位或倒塌等現(xiàn)象。

3.該輪存有壓載水約80噸,淡水約80噸,重油75噸,輕油15噸。

二、船舶公司概況

(一)公司概況

大連海運(yùn)總公司系交通部批準(zhǔn)從事大連至煙臺(tái)航線客貨滾裝運(yùn)輸?shù)钠髽I(yè),現(xiàn)經(jīng)營(yíng)六艘客貨滾裝船舶。

該公司于2004年10月16日經(jīng)交通部批準(zhǔn)換發(fā)《水路運(yùn)輸許可證》,之前,該公司于2000年2月25日取得海事局頒發(fā)的《(國(guó)際普通貨運(yùn))符合證明》,2002年12月24日取得海事局頒發(fā)的《(國(guó)內(nèi)客滾船舶)符合證明》。

“遼海”輪是大連海運(yùn)總公司光租大連新海航運(yùn)有限責(zé)任公司從事客滾運(yùn)輸?shù)拇��?2004年11月1日由交通部水運(yùn)司換發(fā)《船舶營(yíng)業(yè)運(yùn)輸證》。公司及船舶的安全資質(zhì)和經(jīng)營(yíng)資質(zhì)均符合有關(guān)規(guī)定。

(二)公司安全管理體系運(yùn)行情況

1.事故發(fā)生前體系運(yùn)行情況

大連海運(yùn)總公司安全管理體系文件始建于1998年,并于2002年12月24日和2003年4月15日進(jìn)行修改和完善。遼寧海事局對(duì)其頒發(fā)符合證明(DOC證書),第二版文件自2003年5月1日開始執(zhí)行。

公司保留了對(duì)其安全體系內(nèi)人員的安全教育、相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及應(yīng)急演練等記錄,截止2004年11月公司按照體系要求已經(jīng)完成3次7個(gè)項(xiàng)目的安全應(yīng)急演練,所有會(huì)議記錄和演練記錄都詳實(shí)完備。

2.事故發(fā)生后體系運(yùn)行情況

11月16日1339時(shí),公司調(diào)度值班員接到“遼海”輪報(bào)告船舶失火,調(diào)度員立即上報(bào)到公司董事長(zhǎng)和總經(jīng)理。公司立即啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)程序,應(yīng)急反應(yīng)小組成員及時(shí)到調(diào)度室集中。14時(shí)07分公司與“遼海”輪通訊聯(lián)系中斷,(此時(shí),船員正疏導(dǎo)組織旅客離船,火勢(shì)兇猛,駕駛臺(tái)已無(wú)法值守)公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理和安全總監(jiān)立即趕往遼寧省海上搜救中心,通過(guò)CCTV和甚高頻電話(VHF)了解船舶情況。事故發(fā)生后公司基本按照體系文件要求程序工作,但是事故船舶當(dāng)時(shí)沒(méi)有按要求立即直接向海事部門或搜救部門報(bào)告。

三、本事故航次開航時(shí)船舶配員和所載車/貨安全檢查情況

“遼海”輪本事故航次的出發(fā)(裝貨)港為煙臺(tái)打撈局碼頭,該港客運(yùn)站在進(jìn)港門口設(shè)立了“三品”、“三超”車輛檢查站,并設(shè)有地磅稱,每天由1名處長(zhǎng)和客運(yùn)站站長(zhǎng)值班,每班有四名人員負(fù)責(zé)二十四小時(shí)輪流職守,對(duì)進(jìn)港車輛進(jìn)行登記、檢查,其中2人負(fù)責(zé)貨物申報(bào)登記、檢查,1人負(fù)責(zé)對(duì)車輛稱重,另1人負(fù)責(zé)對(duì)車輛所載貨物、油箱是否有漏、貨物綁扎是否牢固等進(jìn)行檢查。每輛車只有持“三品檢查單”和“衡重單”方可購(gòu)買登船車票。

客運(yùn)碼頭按半掛車、單車、小車等分類停放,并設(shè)有消防通道,場(chǎng)地按要求安裝了11個(gè)電子監(jiān)控?cái)z像頭,24小時(shí)有專人值班。

上船關(guān)口,每班均有港口公安分局碼頭派出所和客運(yùn)值班調(diào)度負(fù)責(zé)最后的登船車輛檢查。“遼海”輪共有船員49人,其中船長(zhǎng)、輪機(jī)長(zhǎng)、大副、二副、三副、大管輪、二管輪、三管輪各一名,船舶按照最低配員要求配備了合格的船員。

該輪的各種船舶證書均齊備有效,配員達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),積載情況符合要求,經(jīng)煙臺(tái)海事局辦理出港簽證后駛往目的港大連港。

四、事故經(jīng)過(guò)及事故發(fā)生時(shí)的天氣及海況

2004年11月16日約0805時(shí), “遼海輪”(客貨滾裝船)載客291人,載車79輛,離煙臺(tái)港駛往大連,船載車輛均系固綁扎,船員49人。

駕駛臺(tái)由二副和一名水手、機(jī)艙由二管輪和一名機(jī)工值航行班。巡艙人員間歇地實(shí)施全船巡查。

約1227時(shí),“遼海”輪過(guò)12海里報(bào)告線,并向大連交管中心(VTS中心)報(bào)告,航速為15.8節(jié)。

約1315時(shí),該輪駛?cè)氪筮B港大三山水道通航分道,北向航行。

約1325時(shí),該輪左舷平HO#浮,并向VTS中心報(bào)告,同時(shí)通知機(jī)艙換油備車,航速約15.4節(jié)。

約1330時(shí),在甲板散步的部分旅客發(fā)現(xiàn)C層汽車艙的左舷有煙冒出,并及時(shí)通知值班乘警。此時(shí),客艙部值班乘警也發(fā)現(xiàn)車輛艙C層甲板的左前部有大量濃煙冒出,立即報(bào)告駕駛臺(tái),并按下手動(dòng)火警報(bào)警按鈕。駕駛臺(tái)獲知火警后,船長(zhǎng)立即令二副拉響全船火警警報(bào),同時(shí)啟動(dòng)駕駛臺(tái)消防泵和噴淋泵,但沒(méi)有成功。與此同時(shí),船長(zhǎng)令減速,由雙進(jìn)四逐檔減至雙進(jìn)一,左滿舵,駛離航道,進(jìn)入錨地。令三副立即去水霧噴淋控制間開啟噴淋開關(guān);令大副下車輛艙組織滅火,同時(shí)令拋?zhàn)箦^二節(jié)甲板,停車。

1333時(shí),二副稱,用VHF向VTS中心和其公司呼叫,但未能建立聯(lián)系。火警警報(bào)之后,輪機(jī)長(zhǎng)立即趕到機(jī)艙,值班二管輪先后開啟水霧噴淋泵的進(jìn)水閥及甲板出水閥,并起動(dòng)另一輔機(jī)。當(dāng)時(shí)可見(jiàn)集控室指示燈顯示泵工作,但即瞬間停止。

三副接到命令后,立即趕至處于右舷的水霧噴淋系統(tǒng)控制間,打開所有的噴淋開關(guān),噴淋系統(tǒng)剛開始工作,即瞬間停止。三副又和其他船員趕到車輛艙左舷入口門,打開門發(fā)現(xiàn)車輛艙內(nèi)有大量濃煙,無(wú)法進(jìn)入,隨即用手提式滅火器滅火,但毫無(wú)作用。

大副接到船長(zhǎng)命令后,立即組織船員打開艏甲板的車輛艙入口門,發(fā)現(xiàn)艙內(nèi)有大量濃煙,無(wú)法進(jìn)入,立即用皮龍滅火,但皮龍不出水。

1335時(shí),“遼漁拖2”輪向VTS中心報(bào)告:“遼海”輪失火。隨后VTS中心值班員連續(xù)3次呼叫“遼海”輪,但未有回答。

1338時(shí),VTS中心叫通了“遼海”輪,并得到火災(zāi)確認(rèn)。“遼海”輪的高頻電話恢復(fù)正常后,又立即將火災(zāi)情況報(bào)告公司。

1340時(shí),二副報(bào)告駕駛臺(tái)斷電,除VHF應(yīng)急電源尚可使用外,雷達(dá)等助航儀及各控制設(shè)備全部停止工作,與機(jī)艙亦失去聯(lián)系。報(bào)務(wù)員用VHF與VTS中心保持通訊聯(lián)系,接受或轉(zhuǎn)接指令。船員根據(jù)船長(zhǎng)命令將右舷所有救生筏(共15個(gè))及兩部氣脹式降滑梯釋放入水。此時(shí),火勢(shì)異常迅速蔓延,幾乎遍及全船,無(wú)法控制。船員無(wú)法到達(dá)應(yīng)急消防泵控制間(艉部舵機(jī)間),旅客無(wú)法到達(dá)逃生梯處。大副等組織、疏導(dǎo)所有旅客到艏甲板,緊急撤離至前來(lái)營(yíng)救的救助船和漁船上,并安全送抵上岸。在所有旅客離船后,船員最后離船,部分船員并隨即參與滅火救助行動(dòng)。

1540時(shí),機(jī)艙內(nèi)的最后2名船員(二管輪和機(jī)匠)被救助船舶救起,2名船員表示機(jī)艙情況正常,輔機(jī)仍在工作。事故發(fā)生時(shí)渤海、渤海海峽西風(fēng)偏北,風(fēng)力約4-5級(jí),海面輕浪,視程良好,氣溫約11度。

五、事故救助過(guò)程

11月16日1335時(shí),遼寧省海上搜救中心值班室接到報(bào)告,三山島附近的客滾船“遼海”輪有失火跡象。值班員立即通過(guò)中央電視監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行觀察,并通過(guò)VHF與“遼海”輪聯(lián)系,1338時(shí),確認(rèn)該輪起火。

險(xiǎn)情確認(rèn)后,海上搜救中心立即啟動(dòng)水上險(xiǎn)情應(yīng)急反應(yīng)程序,立即分別向中國(guó)海上搜救中心和遼寧省、大連市政府報(bào)告險(xiǎn)情;并調(diào)動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)附近船舶立即趕往現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救助,同時(shí)協(xié)調(diào)各有關(guān)部門和有船單位派船前往救助,并命令遼寧海事局所有7艘巡邏船立即趕赴現(xiàn)場(chǎng),對(duì)進(jìn)出大連港的船舶實(shí)施緊急交通管制。

當(dāng)時(shí),現(xiàn)場(chǎng)救助船只達(dá)50余艘,北海救助局的專業(yè)救助船舶及救助直升機(jī)也抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。在搜救中心指定的現(xiàn)場(chǎng)指揮船的統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮下,救助船舶分工明確,接救遇險(xiǎn)人員下難船、接送遇險(xiǎn)人員上岸,現(xiàn)場(chǎng)外圍搜尋、監(jiān)護(hù),消防船舶進(jìn)行滅火作業(yè),整個(gè)救助行動(dòng)有條不紊,迅速有效。

1500時(shí),難船右傾10 余度,當(dāng)時(shí)海面西南風(fēng)4-5級(jí)。

1510時(shí)始,獲救人員被陸續(xù)相繼安全地運(yùn)送到碼頭,并得以妥善安置。

1720時(shí),確認(rèn)獲救人員340人,其中旅客291人(包括16名傷病人員,均無(wú)生命危險(xiǎn)),船員49人,未發(fā)現(xiàn)人員死亡或失蹤,海上人命搜救行動(dòng)結(jié)束。

六、事故造成的損失情況

此次火災(zāi)事故致使“遼海”輪C層甲板以上結(jié)構(gòu)及配置全部焚毀,該甲板所承載的全部車輛及貨物完全焚毀,D層甲板的部分車輛及貨物亦遭受不同程度的損毀。與C層甲板相鄰的船舶處所局部焚毀。

船舶修理費(fèi):2549萬(wàn)元,車輛損失價(jià)值:567.5萬(wàn)元,貨物損失價(jià)值:1295.8萬(wàn)元,旅客損失賠償:30萬(wàn)元,船員損失賠償:5萬(wàn)元,事故救助費(fèi)用:60萬(wàn)元,此次火災(zāi)事故總損失共計(jì):4500.73萬(wàn)元人民幣。

七、事故原因及分析

(一)火災(zāi)事故原因鑒定

大連港公安局消防監(jiān)督科根據(jù)《中華人民共和國(guó)消防法》第三十九條,經(jīng)與大連市消防局和市刑警支隊(duì)共同對(duì)事故調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)勘查,并根據(jù)勘驗(yàn)結(jié)果對(duì)火災(zāi)事故成因、起火部位及相關(guān)情況進(jìn)行了分析認(rèn)定,此次火災(zāi)起火部位位于C艙內(nèi)左舷前數(shù)第二輛車(魯Q-80908)及第一輛車頭范圍內(nèi)。排除了車輛碰撞、攜帶易燃易爆物品發(fā)生自然和電氣原因引起火災(zāi)的可能,但無(wú)法排除外來(lái)飛火引燃艙內(nèi)可燃物及人為因素引發(fā)火災(zāi)的可能,所以,認(rèn)定此起火災(zāi)原因?yàn)樵�因不明�?見(jiàn)附件三:《大連港公安局火災(zāi)原因認(rèn)定書》連港公消認(rèn)[2004]第07號(hào))

(二)火災(zāi)事故可能原因分析

由于火災(zāi)原因不明,并且排除了車輛碰撞、攜帶易燃易爆物品發(fā)生自然和電氣原因引起火災(zāi)的可能,所以只能對(duì)事故可能原因進(jìn)行分析。

1.“遼海”輪設(shè)有兩層汽車甲板,C甲板為上層汽車甲板,其兩舷側(cè)為開敞結(jié)構(gòu);D甲板為下層汽車甲板,全封閉結(jié)構(gòu)。C甲板上是B甲板,即旅客處所,設(shè)有艙室外游廊。事故發(fā)生前約1小時(shí),船舶航行中遇有5-6級(jí)的西北風(fēng),船舶有些搖擺。之后,海面風(fēng)力減小,并即將到港,有旅客在室外活動(dòng)。所以,無(wú)法排除游客吸煙,將煙頭投入海時(shí),左舷受風(fēng),而致煙頭火種落入C層汽車艙,引發(fā)火災(zāi)的可能。

2.調(diào)查尚無(wú)法排除人為的故意行為而引發(fā)此次火災(zāi)的可能。

(三)火災(zāi)事故間接原因分析

1.經(jīng)調(diào)查,“遼海”輪航行中,按規(guī)定應(yīng)由2名船員(1名水手和1名乘警)不間斷地共同實(shí)施巡艙,但在本事故航次中僅1名船員單人執(zhí)行巡艙任務(wù)(2人交替巡艙)。著火初始和發(fā)現(xiàn)火警之時(shí),沒(méi)有巡艙人員在車輛艙現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行巡回檢查, 火警未能及時(shí)發(fā)現(xiàn),( C層甲板汽車艙系開敞處所,按船檢技術(shù)法規(guī),可不設(shè)置火災(zāi)探測(cè)報(bào)警系統(tǒng) ) 致使喪失了發(fā)現(xiàn)火警并及時(shí)撲滅的時(shí)機(jī),是造成火勢(shì)迅速擴(kuò)大蔓延的一個(gè)主要原因。

2.在火災(zāi)發(fā)生過(guò)程中,為避免可能發(fā)生沉船阻航而造成更大的損害,該輪曾滿舵左轉(zhuǎn)駛離航道,致使船舶受風(fēng)舷發(fā)生變化,C層汽車甲板的開敞結(jié)構(gòu),形成了良好通風(fēng)條件,風(fēng)助火勢(shì),也是造成火情迅速蔓延的客觀原因。

3.調(diào)查證實(shí),C層甲板左舷前部第5輛貨車所載貨物中夾帶有部分貨物為小容量(500毫升和750毫升兩種,共4,500 罐)壓力金屬罐包裝,內(nèi)有聚氨酯預(yù)聚體(建筑原料),屬易燃危險(xiǎn)品。該車距起火點(diǎn)較近,在火情發(fā)展的過(guò)程中,勢(shì)必起到爆裂擴(kuò)散、助燃擴(kuò)大火勢(shì)的作用,這也是火情在短時(shí)間內(nèi)得以迅速蔓延發(fā)展的一個(gè)原因。

4.該輪船員雖然在發(fā)現(xiàn)火警后,立即啟動(dòng)消防泵和水霧噴淋泵,但剛開始工作,即瞬間停止。經(jīng)調(diào)查分析,此時(shí),C層甲板汽車艙內(nèi)的消防泵/水霧噴淋泵的控制電纜和遙控電氣回路已被烈火燃燒損壞,致使消防泵和水霧噴淋泵無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)工作,失去了船舶自身主要滅火能力,成為無(wú)法控制火勢(shì)的迅速發(fā)展的又一原因。

八、事故責(zé)任認(rèn)定

由于火災(zāi)原因不明,調(diào)查中也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)因船舶操縱、操作方面的失誤而導(dǎo)致火災(zāi)的事實(shí),所以無(wú)法確定事故的直接責(zé)任。

但調(diào)查表明,“遼海”輪未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情,失去了及時(shí)控制或可能撲滅火勢(shì)的時(shí)機(jī);在滅火指揮、組織過(guò)程中措施不力,沒(méi)能有效阻止火勢(shì)擴(kuò)大蔓延,對(duì)此次火災(zāi)事故損失擴(kuò)大負(fù)有責(zé)任。

大連航運(yùn)集團(tuán)大連海運(yùn)總公司在安全管理體系的運(yùn)行中存在缺陷,公司沒(méi)能有效監(jiān)督、檢查其體系內(nèi)所屬船舶的應(yīng)急演練和操作,對(duì)船舶在此次火災(zāi)事故中應(yīng)急反應(yīng)不力,組織、指揮滅火措施不當(dāng)負(fù)有相應(yīng)的責(zé)任。

九、事故教訓(xùn)及救助經(jīng)驗(yàn)

(一)事故教訓(xùn)

“遼海”輪火災(zāi)事故的事實(shí)和調(diào)查結(jié)果表明:

1. 該輪C層汽車甲板的開敞式結(jié)構(gòu),不但無(wú)法密封車輛艙,從船舶構(gòu)造上保證汽車艙的安全防護(hù)性,而且在火災(zāi)發(fā)展過(guò)程中,客觀地起到了通風(fēng)助燃,使火勢(shì)迅速蔓延的作用。

2.“遼海”輪消防/水霧噴淋系統(tǒng)的控制電纜布置均經(jīng)由汽車艙內(nèi),一旦車輛艙發(fā)生火災(zāi)則可能會(huì)燒毀電纜,最終導(dǎo)致嚴(yán)重后果,(以往多起客滾船舶火災(zāi)事故調(diào)查都證明這一點(diǎn)。)應(yīng)重視并采取措施,從根本上解決過(guò)艙電纜的防火問(wèn)題。

3.該輪在發(fā)生火警后,沒(méi)有按規(guī)定迅速用最有效的通訊手段向海事主管機(jī)關(guān)報(bào)告,致使主管機(jī)關(guān)不能在第一時(shí)間與該輪建立通訊聯(lián)系,影響了對(duì)此次船舶火災(zāi)事故救助指揮和協(xié)調(diào)。

4.火警后,船員立即進(jìn)入水霧噴淋系統(tǒng)控制間打開了所有閥門,實(shí)施滅火,雖因控制電纜燒毀而致系統(tǒng)無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)。但按操作規(guī)程,須分區(qū)開閥才能確保建立足夠水壓,使水霧噴淋作用。在發(fā)生火災(zāi)的緊急時(shí)刻,水霧噴淋系統(tǒng)控制閥的錯(cuò)誤操作,暴露出該輪船員應(yīng)變心理素質(zhì)低下,慌亂失措,應(yīng)急反應(yīng)能力明顯不足。棄船應(yīng)及組織混亂,多人受傷。

5.按現(xiàn)行的有關(guān)法規(guī)和裝車港例行的對(duì)車輛和貨物的安全檢查程序及手段,還無(wú)法完全杜絕易燃易爆等危險(xiǎn)品上船,確保滾裝運(yùn)輸?shù)陌踩��?/div>